Phần 4: Basedow - khi nào cần mổ ?

PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam, Cố vấn Bệnh viện quốc tế Minh Anh cho biết: Phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow chính vì tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa khá cao: có tới 2/3 số bệnh nhân bị tái phát trong vòng 2 năm sau khi ngưng điều trị. Ngoài ra nên chỉ định điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow vì giá thành của một cuộc phẫu thuật so với điều trị nội khoa ít tốn kém hơn nhiều, giải quyết nhanh gọn hội chứng cường giáp, tránh được các biến chứng có thể có của điều trị nội khoa.

Việc điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật hiện nay vẫn giữ vai trò quan trọng. Càng ngày người ta càng hiểu rõ vai trò, những giới hạn, kết quả của việc điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và iode đồng vị phóng xạ. Ở Pháp, các bác sĩ chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp bệnh nhân sau: Trẻ tuổi dưới 40 tuổi, bệnh nhân không thể theo đuổi điều trị nội khoa lâu dài, tốn kém, bệnh nhân vì lý do thẩm mỹ, không dung nạp với thuốc kháng giáp tổng hợp.
 

PHẦN 1: BASEDOW NHẬN DIỆN RA SAO ?

PHẦN 2: BASEDOW - CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT

PHẦN 3: BASEDOW - CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Trong một nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 26 bệnh nhân được chỉ định mổ vì bướu cổ khá lớn, độ III theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, chiếm 16,1%. Trong đó có 15 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép vào một số cơ quan lân cận, trong đó chủ yếu là chèn ép khí quản gây khó thở khi nằm, vào thực quản gây khó nuốt v.v… Các tác giả khác đều đề nghị rằng, với các bướu cổ to trọng lượng từ 100-400 gam, dù không có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, hội chứng cường giáp đã được điều trị ổn định, nhưng nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh là bướu cổ lớn vẫn còn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý và giao tiếp xã hội của bệnh nhân.

Ở Mỹ và Canada, khuynh hướng điều trị phổ biến cho bệnh Basedow là dùng Iode đồng vị phóng xạ, trong khi các nước châu Âu lại có khuynh hướng điều trị nội khoa với kháng giáp tổng hợp. Đối với Việt Nam, do hoàn cảnh kinh tế-xã hội nên bệnh nhân khó có thể theo đuổi một phương pháp điều trị nội khoa lâu dài đúng theo phác đồ, việc xây dựng các trung tâm điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ còn gặp nhiều khó khăn về phương diện tài chính, điều trị bảo tồn chỉ cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh mới phát triển. tỷ lệ tái phát hoặc không khỏi bệnh vẫn còn tương đối cao. Do đó không nên cố gắng điều trị bảo tồn trong các trường hợp điều trị bằng thuốc không có hiệu quả, với những trường hợp này phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả nhất.

Thời gian điều trị nội khoa nên từ 3-6 tháng, sau thời gian này nếu bệnh không ổn định hoặc có nguy cơ không khỏi thì vấn đề chỉ định phẫu thuật đặt ra là rất hợp lý. Trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay, điều trị nội khoa quá kéo dài sẽ có nhiều khó khăn cho người bệnh và cơ sở điều trị, chỉ có một số nhỏ có điều kiện điều trị liên tục từ 1-1,5 năm một cách có hệ thống. Các công trình nghiên cứu đều cho thấy là sau một đợt điều trị nội khoa tấn công từ 2-3 tháng, nếu các triệu chứng không ổn định thì việc điều trị tiếp tục cũng chỉ khỏi bệnh 50%

Nhóm những bệnh nhân có khả năng khó khỏi với điều trị nội khoa là: những bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nặng, phải dùng liều lượng lớn thuốc kháng giáp tổng hợp  trên  400 mg P.T.U mỗi ngày, bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi, tuyến giáp không nhỏ lại rõ ràng sau thời gian điều trị nội khoa, hàm lượng T₃ quá cao, tỷ lệ T₃/T₄ cao và số lượng tế bào lympho lưu thông trong máu trên 300 tế bào trong một ml. Khi nghiên cứu về kháng thể kháng thyroglobulin và kháng microsome trong bệnh Basedow, một số tác giả thấy: trước khi điều trị, sự hiện diện hay không của tự kháng thể kháng tuyến giáp không cho phép tiên đoán về diễn biến lâm sàng của bệnh, tuy nhiên trên những bệnh nhân có tự kháng thể kháng tuyến giáp trong huyết thanh lúc đầu, nếu sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp các tự kháng thể này biến mất thì có thể tiên đoán sự ổn định trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ rõ rệt và đầy đủ. Sự hiện diện kéo dài của tự kháng thể kháng Microsome trong máu sau khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp có liên hệ đến diễn tiến không tốt trên lâm sàng.

Phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi chiếm tỷ lệ 51,3%, đều được mổ để tránh tái phát. Tuy điều trị nội khoa đã đạt kết quả tốt cho bệnh nhân, nhưng cũng nên điều trị ngoại khoa tiếp tục nhằm tránh nguy cơ tái phát, nếu bệnh nhân đã tái phát đến lần thứ hai thì nên điều trị bằng phẫu thuật.

Theo tác giả nội khoa – nội tiết thì kết quả điều trị nội khoa chỉ đạt từ 60-70%. Có 30-40% bị tái phát sau khi ngưng điều trị vài tháng. Nguyên nhân thường do thời gian điều trị quá ngắn hoặc không liên tục. Trong điều trị nội khoa những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:

• Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
• Liều thuốc kháng giáp tổng hợp duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ: dưới 50 mg Thiouracil, hoặc  dưới 5mg Imidazole.
• Nghiệm pháp Werner âm tính trở lại.
• Trong huyết thanh không còn TSI.
• Ngoài ra người ta còn cho rằng việc định lượng T₃ và T₄ tự do theo phương pháp RIA là những xét nghiệm có giá trị nhất trong quá trình theo dõi điều trị.

Nên mổ cho một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt vì những lý do hết sức tinh tế như: Kinh tế, xã hội, nghề nghiệp, thẩm mỹ .v.v…Trong nhóm 245 bệnh nhân của chúng tôi mổ từ 1992-1998, có 4 bệnh nhân được mổ vì lý do thẩm mỹ, 2 bệnh nhân được mổ vì làm một số nghề nghiệp phải giao tiếp nhiều như hướng dẫn viên du lịch, giáo viên v.v… ba bệnh nhân mổ vì những lý do rất tế nhị mà chúng ta vẫn gặp trong cuộc sống hàng ngày, tuy nó không được đưa vào trong y văn như là những chỉ định kinh điển: mổ để chuẩn bị đám cưới, mẹ chồng yêu cầu phải mổ v.v…

Về lý do kinh tế, do nước ta còn nghèo, khả năng theo đuổi một điều trị nội khoa kéo dài tốn kém cả tiền bạc và thời gian là một vấn đề được đặt ra cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân ở các vùng sâu, vùng xa. Một số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sau khi được giải thích đã chọn lựa phương pháp điều trị bằng phẫu thuật.

Khi tiến hành mổ, cần phải chú ý: chỉ nên phẫu thuật cho những bệnh nhân Basedow trong giai đoạn ổn định:

• Mạch trở lại bình thường: 70-80 lần/phút.
• Chuyển hóa cơ bản giảm xuống tới mức độ tương đối bình thường: ± 15%.
• Basedow đã có cơn độc giáp trạng cần được mổ sớm sau khi đã điều trị ổn định biến chứng này.
• Chỉ định mổ khi điều trị nội khoa bảo tồn không có kết quả bao gồm cả những trường hợp Basedow có bướu giáp lớn gây chèn ép khí quản, Basedow đã có những biến đổi rõ rệt trong hệ thống tim mạch, bướu giáp không nhỏ đi sau khi điều trị bảo tồn một thời gian dài.
• Khi các dấu hiệu rối loạn thần kinh biểu hiện ra rõ rệt.
• Khi đã có những biến đổi trong hệ thống tim mạch: cần dè dặt trong khi chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch nặng. Tuy nhiên trong một số trường hợp sau khi mổ, các dấu hiệu về hệ thống tim mạch đã giảm rõ rệt hoặc biến mất dần.
• Tùy theo lứa tuổi: không phải là một chống chỉ định phẫu thuật trong bệnh Basedow.
• Đôi khi chỉ định mổ vì lý do phục  hồi thẩm mỹ cho người bệnh, nhất là bệnh nhân nữ còn trẻ tuổi. Đây là một chỉ định mới cần phải cân nhắc khi áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.

• Bệnh Basedow đã điều trị nội khoa thất bại, tuy nhiên tác giả không nêu cụ thể về định nghĩa thế nào là điều trị nội khoa thất bại và các tiêu chuẩn của chỉ định này.
• Một số bệnh nhân tuy chưa điều trị nội vẫn có thể điều trị ngoại khoa với việc chuẩn bị phẫu thuật bằng Propranolol. Chỉ định này chỉ nên áp dụng cho một số trường hợp bệnh nhân đang bị bệnh Basedow phải điều trị một bệnh ngoại khoa khác đi kèm như: sỏi niệu quản, mổ viêm ruột thừa cấp v.v…